高次脳機能障害若者の会「ハイリハ東京」
当事者及び家族登録申込書
フリガナ 氏 名 |
男 |
生年月日 年 月 日 才 |
職業(学校・会社) |
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女 |
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住所 〒 ― |
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電話 |
FAX |
e-mail |
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参加のきっかけ |
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会に望むこと |
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この会を何で知りましたか? パンフレット・ホームページ・その他( ) |
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会員名簿に載せてもかまわないものに○をつけて下さい 氏名・住所・電話・FAX |
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メーリングリスへトへの参加 希望する 希望しない |
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