高次脳機能障害若者の会「ハイリハ東京」
賛助会員登録申込書
フリガナ 氏 名 |
男 |
生年月日 年 月 日 才 |
職業(学校・会社) |
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女 |
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住所 〒 ― |
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電話 |
FAX |
e-mail |
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所属サークル・特技等 |
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参加のきっかけ、活動希望等 |
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この会を何で知りましたか? パンフレット・ホームページ・その他( ) |
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会員名簿に載せてもかまわないものに○をつけて下さい 氏名・住所・電話・FAX・職業・所属サークル |